Rasvat veressämme: syväkatsaus kolesterolista.

Veren rasva-arvot, kuten kolesteroli ja triglyseridit, ovat keskeisiä tekijöitä sydän- ja verisuoniterveyden kannalta. Niiden hallinta on erityisen tärkeää, jos on lisäksi ylipainoa tai
lihavuutta, jotka myös voivat lisätä sydänsairauksien riskiä.

Tervetuloa siis sukeltamaan syvälle veren rasva-arvojen maailmaan ja niiden merkitykseen erityisesti
lihavuuteen liittyen.

Kolesteroli kulkee rasvapalloissa

Pitkälti kaikille lienee selvää, että ”kolesteroli” ei saisi olla liian korkea. Mutta verikoepaneelissa on erilaisia kolesteroliarvoja pitkä lista. Mitä tämä ”kolesteroli” siis tarkoittaa?

Kolesteroli on eräänlainen rasvamolekyyli (eli ”lipidi”) mitä suurin piirtein kaikki ihmisen solut valmistavat. Sitä tarvitaan solujen seinämien rakennusaineena, mutta myös esimerkiksi hormonien valmistuksessa. Vain pieni osa kehomme kolesterolista on peräisin ruuasta. Maksa tuottaa suurimman osan ihmisen kolesterolista ja kuljettaa sitä muille soluille verenkierron välityksellä. Veressä kolesteroli ei kuitenkaan pysty kiertämään vapaasti nesteen mukana, vaan se on ensin pakattava palleroihin nimeltä ”lipoproteiini”. Kolesterolin lisäksi lipoproteiineissa kuljetetaan muitakin rasvamolekyylejä kuten triglyseridejä.

Lue myös: Kaikki mitä sinun pitää tietää laihdutuslääkkeistä

Ruuasta varastorasvaksi

Ruuasta saatu ylimääräinen energia kuljetetaan ja varastoidaan triglyseridirasvoina. Maksa muuttaa ylimääräistä hiilihydraattia ja proteiinia triglyserideiksi, ja pakkaa nämä rasvat apoB- proteiinilla varustettuihin lipoproteiinihiukkasiin ja lähettää ne verenkiertoon. Lipoproteiinien pinnalla on erilaisia proteiineja, kuten apoB, jotka toimivat ikään kuin ”osoitelappuna”, kertoen mitä lipoproteiinille seuraavaksi pitäisi tehdä. Nämä rasvapallot sitten pienenevät, kun eri kudokset ottavat niistä tarvitsemansa rasvat käyttöönsä. Lipuproteiini on ikään kuin bussi, joka pienenee henkilöautoksi, kun ihmiset kyydistä vähenevät, ja apoB tai apoA on bussin numero kertoen määränpäästä.

Tällä tavalla myös esimerkiksi sokeri päätyy lopulta rasvakudosta kasvattamaan: maksa muuttaa sokerin triglyseridiksi, lähettää sen lipoproteiinissa verenkierron matkaan, ja rasvakudoksessa nämä triglyseridit otetaan rasvasoluihin energiavarastoksi. Toisaalta energiaa tarvitseva lihas saattaa ottaa nämä triglyseridit itselleen ennen kuin rasvasolu ehtii.

LDL-hiukkaset ovat vaaraksi sydämelle ja verisuonille

Lukumääräisesti eniten verenkierrossa on LDL-nimisiä kuljetuspalleroita eli lipoproteiineja, joilla kaikilla on apoB-niminen proteiini pinnallaan. ApoB-proteiinia kantavat lipoproteiinit päätyvät verenkiertoon joko maksan tai suoliston valmistamina. Erityisesti LDL-lipoproteiinit saattavat vaeltaa verisuonen seinämän sisään ja jäädä sinne jumiin. Hieman yksinkertaistaen voidaan sanoa, että näin syntyy valtimon seinämään kolesteroliplakki, mikä esimerkiksi sydämen valtimossa voi heikentää verenkiertoa ja aiheuttaa hapenpuutteen myötä lopulta rintakipua. Kyseessä on silloin sepelvaltimotauti.

Jos plakki repeää ja tukkii suonen täysin, voi tästä seurata sydän- tai aivoinfarkti. Ahtautuneet valtimot altistavat myös mm. muisti- ja munuaissairauksille. Jos LDL-hiukkanen on onnistunut verenkierrossa kiertäessään välttämään joutumisen esimerkiksi valtimoiden seinämään, maksasolujen pinnalla olevat reseptorit tarttuvat siihen ja poistavat sen verenkierrosta.

HDL hiukkaset vähentävät sydäntautiriskiä

Lipoproteiinit, joilla on apoB-proteiinin sijasta apoA pinnassaan, ovat nimeltään HDL- lipoproteiineja. Niillä ei ole taipumusta jäädä verisuonten seinämiin jumiin, vaan ne päinvastoin ottavat LDL-lipoproteiineilta rasvoja itseensä ja näin vähentävät valtimoiden tukkeutumisvaaraa. LDL- ja HDL-lipoproteiinien lisäksi verenkierrossa on muitakin lipoproteiineja, mutta niiden merkitys sairauksien synnyssä on vähäisempi eikä niitä yleensä voi tutkia verikokeilla, joten niitä ei käsitellä tässä kirjoituksessa tarkasti.

Kolesteroliarvot verikokeissa

Kun olet käynyt verikokeissa, laboratoriotuloksissa kolesteroliarvot saatetaan ilmoittaa esimerkiksi seuraavalla tavalla:
● Kol: kaikkien veren lipoproteiinien yhteensä sisältämän kolesterolin määrä.
● Kol-HDL: kaikkien veren HDL-lipoproteiinien yhteensä sisältämän kolesterolin määrä
● Kol-LDL: kaikkien veren LDL-lipoproteiinien yhteensä sisältämän kolesterolin määrä
● Non-HDL: kaikkien muiden kuin HDL-lipoproteiinien sisältämän kolesterolin määrä. Tämä
sisältää LDL-kolesterolin lisäksi muidenkin valtimotautia aiheuttavien mutta vähemmän
tärkeiden lipoproteiinien kolesterolin.
● Trigly: veren sisältämän triglyseridirasvan kokonaismäärä. Arvo nousee tilapäisesti
rasvaisen aterian jälkeen, tai pitkäaikaisesti metabolisessa oireyhtymässä ja huonossa
ravitsemustilassa.

Mitä vähemmän, sen parempi

Valtimotaudin riskiä arvioidaan perinteisesti tarkastelemalla LDL-kolesteroliarvoa. Mitä suurempi lukumäärä LDL-hiukkasia verenkierrossa on, sitä herkemmin ne voivat kertyä kolesteroliplakiksi. Kun LDL-hiukkanen on päätynyt verisuonen seinämään jumiin, yrittävät kehon puolustukseen kuuluvat valkosolut poistaa sen syömällä hiukkasen sisäänsä. Valitettavasti kuitenkin usein valkosolu itse jää jumiin valtimon seinään. Mitä enemmän LDL-hiukkasia on, sitä enemmän valkosoluilla on kohteita mitä lähteä syömään. Tämän vuoksi lipoproteiinihiukkasten lukumäärä on tärkeämpi riskin aiheuttaja kuin niiden kuljettaman kolesterolin määrä.

Myös korkea verenpaine, tupakointi, kohonnut verensokeri ja krooninen matala-asteinen tulehdus lisäävät tätä valtimoiden tukkeutumista, mutta ilman LDL-lipoproteiineja ei valtimoita ahtauttavia tauteja käytännössä voisi olla olemassa. Liian matalaa määrää LDL-lipoproteiineja ei myöskään ole mahdollista olla. Tietyt geenimutaatiot saavat aikaan LDL-hiukkasten määrän erittäin voimakkaan pienenemisen, ja näilläkin henkilöillä sikiöaikainen kehitys kohdussa, lapsuus ja aikuisuus etenevät aivan normaalisti – paitsi käytännössä täysin ilman valtimotautien riskiä.

Mikä on ApoB:n määrän merkitys?

ApoB:n määrä kertoo haitallisten LDL hiukkasten määrästä, sillä jokaisessa LDL-hiukkasessa on tasan yksi apoB-proteiini. Lisäksi, koska myös muut lipoproteiinit kuin LDL voivat jumiutua
valtimoiden seiniin, olisi parempi kiinnittää enemmän huomiota Non-HDL-kolesteroliin kuin pelkkään LDL-kolesteroliin.

Ennen kuin apoB:n mittaus oli käytössä , kaikki tutkimukset tehtiin perinteisillä kolesterolimittauksilla. Vaikka esimerkiksi Euroopan kardiologiseurankin (ESC) mukaan nimenomaan apoB:tä kantavien hiukkasten lukumäärä on tärkein vaaran mittari, ovat yleiset tavoitearvot edelleen perinteisten mittarien mukaisesti laadittu. Tässä piilee kuitenkin riski, että LDL kolesterolin perusteella voi saada “liian hyvän tuloksen”. Non-HDL-kolesteroli tai apoB
voisivat paljastaa todellisen riskin, johon pitäisi puuttua joko lääkkeillä tai elintapakeinoilla. Vaikka apoB:n suoran mittaamisen eduista on kiistaton näyttö, on tämä laiva ilmeisen hidas muuttamaan kurssiaan. ApoB-mittaus on saatavilla kaikista suurista laboratorioista Suomessa, ja tällä hetkellä se maksaa kuluttajalle muutamia kymmeniä euroja laboratoriosta riippuen.

Tavoitteet asetetaan yksilöllisen riskin perusteella

Yksilölliseen kolesteroliarvojen tavoitteeseen vaikuttavat yksilölliset sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät. Jos kokonaisriski sairastua sydän- ja verisuonitautiin on hyvin korkea lähivuosina, hoitosuositusten mukaan pitäisi tavoitella matalampia rasva-arvoja.

Tässä taulukko Euroopan kardiologiseuran (ESC) 2019 rasva-arvosuosituksista:

Piilotteleva tappaja nimeltä Lp(a)

On eräs lipoproteiini, joka ei näy tavanomaisessa kolesterolimittauksessa, eikä edes ApoB-mittauksessa, mutta se aiheuttaa sepelvaltimotautia ja sydänläppien sairauksia. Tämä lipoproteiini on nimeltään lipoproteiini(a) eli Lp(a). Tätä ei tule sekoittaa apoliproproteiini-A1 mittaukseen (apoA), mitä käytetään joskus HDL-hiukkasten määrän selvittämisessä. Lp(a)-arvo määrittyy pitkälti geeneistä, eikä elintavoilla tai tämänhetkisillä lääkkeillä ole siihen juuri
vaikutusta.

Kansainvälisissä tutkimuksissa noin joka viidennellä on arvo kohonnut riskirajan yläpuolelle. Suomalaisilla tarkkaa tietoa tämän yleisyydestä ei ole, mutta tutkimukset viittaavat siihen, että suomalaisilla on muuta Eurooppaa matalammat Lp(a)-arvot keskimäärin. Euroopan kardiologiseura suosittelee, että kaikilta pitäisi mitata Lp(a) ainakin kerran elämässä. Tutkimuksen saa Suomessa tilattua kaikista suurista laboratorioista. Vaikka itse Lp(a)-arvoon ei
pystykään tällä hetkellä vaikuttamaan, niin kohonneessa riskissä olevan henkilön kaikki muut valtimotautien riskitekijät kuten “tavallinen” veren kolesteroli, verenpaine, verensokeri ynnä muut tulisi huomioida erityisen tarkasti ja ehkä hoitaa tavallista tehokkaammin.

Kolesteroliarvoihin voi vaikuttaa

Kuten monissa muissakin kehomme ominaisuuksissa, geeneillä on hyvin suuri rooli kolesteroliarvojen taustalla. Ruuasta saadulla kolesterolilla on yleensä vain pieni vaikutus veren kolesteroliarvoihin, eikä siihen tarvitse erityisesti kiinnittää huomiota. Tässäkin on toki yksilöllistä vaihtelua.

Yleisesti terveyttä edistävä ruokavalio on kasvispainotteinen ja sisältää runsaasti pehmeitä rasvoja. Sokeri ja kovat, eli tyydyttyneet, rasvat sen sijaan muuttuvat suolesta imeytymisen jälkeen maksassa erilaisiksi rasvahapoiksi (triglyserideiksi) ja pakkautuvat lipoproteiineihin, jotka lopulta muuttuvat LDL-hiukkasiksi ja tukkivat verisuonten seinämiä. Myös suodattamaton kahvi (ei siis suomalaisten eniten nauttima suodatinkahvi) nostaa kolesteroliarvoja.

Pehmeät kasvirasvat, kasvikset ja kuidut sekä liikunta parantavat kolesteroliarvoja. Kolesteroliarvojen parantamiseen myydään kasvistanoleja sisältäviä levitteitä ja jogurtteja. Niiden päivittäisellä käytöllä voidaan saada noin 10% pieneneminen LDL-kolesteroliin. Melko vaatimattoman tehon lisäksi lisäksi niiden ei ole suoraan osoitettu pienentävän valtimotautien riskiä, joten erityisen vahvaa suositusta näiden käyttöön ei voida antaa, mutta tuskin niistä haittaakaan on nykytiedon valossa.

Ruokavalion vaikutuksen suuruus on yleensä maalaisjärjellä arvioitavissa: jos ruokavaliossa on hyvin paljon sokeria, voita, tai suodattamatonta kahvia ja vähäisesti kasviksia ja pehmeitä rasvoja, niin elintapamuutoksella saattaa hyvinkin saada aikaan kymmenien prosenttien pudotuksen LDL-kolesteroliarvoon ja triglyseridiarvoon. Sen sijaan, jos elintapasi ovat jo edes kohtalaisen hyvällä tasolla, ei ole realistista odottaa että “hienosäätäminen” näkyisi näissä veriarvoissa. Painonhallinta on tehokas tapa parantaa veren rasva-arvoja, varsinkin jos ylipainoa
on kertynyt keskivartaloon.

Kolesterolilääkkeet estävät sydäninfarkteja

Jos siis olet jo laihduttanut onnistuneesti, elintapasi ovat varsin terveelliset, mutta kolesteroliarvot ovat silti koholla, voidaan harkita kolesterolilääkitystä. Henkilökohtainen mielipiteeni on, että kolesterolilääkkeitä pitäisi käyttää paljon enemmän kuin nykyään käytetään. Sydän- ja verisuonisairaudet ovat sekä miehillä että naisilla Suomessa yleisin peruskuolinsyy. LDL-hiukkasten kertyminen valtimoihin on käytännössä näiden valtimotautien koko perusta: jos LDL- hiukkasten määrä väestössä pudotettaisiin rajusti ja nuorena, kuolleisuus sydän- ja verisuonisairauksiin saataisiin mahdollisesti pienentymään murto-osaan nykyisestä.

Ajoissa otettu lääke auttaa parhaiten

Ongelmana nykyisessä lääkehoidon käytännössä on lyhytnäköisyys. Potilaiden riskiä arvioidaan yleensä 10 vuotta eteenpäin käyttäen Finriski-laskuria. Tämä voi olla hyvä aikahorisontti, jos olet
70-vuotias, mutta vähemmän hyödyllinen, kun olet nuorempi. Nuorena sydän- ja verisuonisairaudet eivät useimmiten vielä aiheuta oireita tai kuolemia, joten huonoillakin arvoilla saa ”puhtaat paperit”. Kolesteroli kuitenkin kertyy vuosikymmenten aikana hitaasti, mutta pysyvästi. Mitä pidemmän aikaa elämästäsi kolesteroliarvot ovat koholla, sen suurempi taakka on kertynyt ja riski on pysyvästi suurentunut.

Mitä varhaisemmin korkeaan kolesteroliin puututaan, sen paremmin se auttaa vähentämään sydän- ja verisuonisairauksia myöhemmällä iällä. Oma mielipiteeni on, että jos sinulla on kohonneet kolesteroliarvot, ja mikä tahansa muu sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijä kuten sukurasite tai kohonnut verenpaine, niin kannattaisi harkita kolesterolilääkkeitä, vaikka olisit vasta kolmekymppinen. Loppujen lopuksi on melkein filosofinen kysymys, kenelle kolesterolilääkitys kannattaa aloittaa ja missä vaiheessa. Potilas itse tekee päätöksen, lääkärin avustuksella.

Lihavuus voi nostaa rasva-arvoja

Jos kehossa on paljon rasvaa, sitä päätyy herkemmin myös verenkiertoon. Tämä tasapaino on hyvin herkkä, sillä tässä puhutaan varsin pienistä rasvamääristä. Terveellä ihmisellä on koko veritilavuudessaan alle puoli ruokalusikallista triglyseridirasvaa, ja kaksi ruokalusikallista tarkoittaa jo erittäin korkeaa Trigly -arvoa. Rasvakudoksesta pilkkoutuu jatkuvasti triglyseridejä verenkiertoon, mitkä päätyvät maksaan ja siellä ne pakataan yhdessä kolesterolimolekyylien kanssa palleroihin, lipoproteiineihin, joista edellä oli puhetta.

Insuliiniresistenssi syyllisenä

Häiriintynyt säätely maksassa

Lihavuuteen usein liittyvä alentunut herkkyys insuliinihormonin vaikutukselle, eli insuliiniresistenssi, lisää entisestään triglyseridien vapautumista rasvasoluista verenkiertoon. Sen myötä ilmenee myös häiriötä maksan kyvyssä käsitellä näitä rasvoja. Insuliiniresistenssiä sairastavalla henkilöllä voi olla paljonkin LDL-hiukkasia veressä, mutta silti LDL-kolesteroliarvo saattaa olla laboratoriomittauksessa normaali. Tämä johtuu siitä, että hiukkaset ovat maksan häiriintyneen säätelyn vuoksi pienikokoisia. Mutta kuten aiemmin on todettu, hiukkasten lukumäärä on riski valtimoille, ei niiden mukanaan kantama kolesterolimäärä. Korkean LDL- hiukkasten lukumäärän lisäksi insuliiniresistenssissä voi verenkierrossa olla kohonnut määrä myös muita haitallisia lipoproteiineja. Niinpä erityisesti niillä, joilla epäillään insuliiniresistenssiä, on syytä kiinnittää huomiota LDL-kolesterolin lisäksi Non-HDL -kolesteroliarvoon sekä triglyseridiarvoon. Tällöin myös apoB-mittauksesta voi olla lisähyötyä.

Tämän kirjoituksen piti alunperin olla tiivis mutta valaiseva kirjoitus suppeasta aiheesta, mutta näköjään hieman innostuin. Toivottavasti olet oppinut jotakin uutta veren rasva-arvoista ja niiden
merkityksestä terveydelle. Poikkeavien rasva-arvojen hoito soveltuu yleensä hyvin etävastaanotolle, joten jos haluat keskustella rasva-arvoistasi lisää, niin tervetuloa vastaanotolle!

Matias Blomqvist
Painonhallintalääkäri